הגדרת מצב סיעודי וסוג הביטוחים השונים
למרות שהגדרת המצב "סיעודי" יכולה להשתנות מפוליסה לפוליסה, באופן כללי מדובר על אדם שמתקשה בעשיית פעולות בסיסיות בחיי היומיום, כגון: רחצה, אכילה, הלבשה, הליכה ועוד. קיימים מבחנים שונים שנועדו לבחון את רמת היותו של האדם סיעודי ועד כמה אותו אדם זקוק לסיוע באופן שוטף. בהתאם לאותם מבחנים או נתונים רפואיים, יקבל האדם גמלת סיעוד או פיצוי מחברת הביטוח.
בישראל, קיימים 3 סוגים עיקריים של ביטוח סיעודי: פוליסות קולקטיביות, פוליסות פרטיות ופוליסות קולקטיביות דרך קופות החולים.
פוליסות קולקטיביות: מדובר על פוליסות שנרכשו על ידי וועדי עובדים או קבוצות דומות כאלה ואחרות עבור חבריהם. מאז 2017, נאסר על קיומן בישראל, אולם חלק מאותן מבוטחים בחרו להמשיך עם הפוליסה וחברת הביטוח באופן פרטי-עצמאי.
פוליסות פרטיות: פוליסות הנרכשות ע"י המבוטח עצמו (בד"כ בתיווך של סוכן הביטוח) ומתחלקות לסוגים רבים, לרבות שניים עיקריים: פוליסה "מלאה" שמייתרת את הצורך בביטוח של קופות החולים ופוליסה משלימה לביטוח קופות החולים.
פוליסות קולקטיביות דרך קופות החולים: מדובר בפוליסות שפרטיהן נקבעים מראש בין קופות החולים לחברות הביטוח. מחירן זול יחסית לביטוח פרטי רגיל ולכן לקוחות רבים בורחים לרכוש אותן על פני הפוליסות הפרטיות.
· לצד הסוגים הללו, קרנות פנסיה מכילות סעיף הנוגע למקרה בו אדם הופך לסיעודי, אולם לא מדובר בביטוח של ממש, אלא רק בסעיף חלקי בפוליסה כוללת.
איזה ביטוח סיעודי הכי משתלם?
מבין כלל הביטוחים הפרטיים שהזכרנו לעיל, רק ביטוח סיעודי פרטי הנרכש עצמאית ע" האדם הינו זה שמאפשר לכל מבוטח ומבוטח לשלוט ברמה מסוימת על סעיפי הפוליסה שלו ולערוך בה שינויים או להוסיף לה סעיפים במידת הצורך. על כן, זהו סוג הביטוח המומלץ ביותר, למרות מחירו הגבוה יחסית.
מימוש הזכות
כדי לממש את הזכויות הניתנות במסגרת הביטוח, על האדם כאמור, להוכיח שהינו סיעודי ע"פ המבחנים המפורטים בפוליסה\על פי תנאי חברת הביטוח בהתאם לפוליסה. אולם, מבוטחים רבים מגלים כי הוכחה זו איננה פשוטה כ"כ, שכן חברות הביטוח לעיתים קרובות דורשות ממבוטחים הוכחות ספציפיות מאוד, שלעיתים גם למבוטחים ברמה סיעודית גבוה קשה עד כמעט בלתי אפשרי להוכיח. מבוטחים ובני משפחותיהם מוצאים עצמם מטרטרים בין רופא מומחה אחד לאחד, ממלאים טפסים על גבי טפסים וממתינים לתושבה החיובית של חברת הביטוח שבמקרים קבים לצערנו אינה מגיעה, או שמגיעה באופן חלקי.
לכן, אנו ממליצים מראש, עוד לפני רכישת פוליסת הביטוח, לבדוק היטב את תנאי הפוליסה עם איש או חברה מקצועיים בנושא, ולהבין היטב מה כל סעיף דורש או ידרוש בעתיד. שנית, גם לאחר רכישת הפוליסה, מומלץ להיעזר באותם אנשי מקצוע בעת ההתקשרות לחברת הביטוח, ע"מ לוודא כי תוכלו לממש את זכויותיכם באופן מלא.
